Belépési nyilatkozat

 

 

Kérem felvételemet a Magyar Személyközpontú Pszichoterápiás és Tanácsadási Egyesületbe

 

 

 

Név                                  …………………………………………………………………..

 

Anya neve                        ……………………………………………………………………

 

Lakcím                             ……………………………………………………………………

 

Telefon                             ……………………………………………………………………

 

E-mail ………………………………………………………………………….……………….                      

Foglalkozás          …………………………………………………………………………………...

 

Iskolai végzettség          …………………………………………………………………………...

 

Munkahely                        ……………………………………………………………………

 

Személyközpontú végzettség          ……………………………………………………………

 

Egyéb pszichoterápiás képzés          ……………………………………………………………

 

 

Dátum …………………..                       

 

 

 

 

………………………………………..

                                                                               aláírás

 

 

 

Az éves tagdíjat      átutalással fizetem az egyesület 10103104-56202100-01000005 számú számlájára  

 

csekkel fizetem (évente csekket kérek)